Anhang 1 - Ein Modellentzug
Form der Auszahlung aus dem Vertrag
Adressat:
Em4is marcin Świątek
ul. Ponarska 5 Lok. 41
03-890 Warschau
E-Mail-Adresse: info@dosciekow.pl
Ich informiere hiermit über meinen Rückzug aus dem Verkaufsvertrag der folgenden Artikel (wenn möglich die Bestellnummer angeben):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Name und Nachname des Verbrauchers:
…………………………………………………………………………………………………………………
Verbraucheradresse:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Kontennummer für Verbraucherbank zur Erstattung:
…………………………………………………………………………………………………………………
Verbrauchersignatur - Nur wenn das Formular in der Papierversion gesendet wird:
…………………………………
Datum der Fertigstellung des Formulars:
…………………………………